Merci d'avoir complété le formulaire d'admission de Project Recover. Vos documents seront attachés au courriel que vous nous avez fournis.

** Merci de noter – TOUS les documents DOIVENT être signés par le survivant et un témoin **

Une fois complétés, merci de nous les retourner par courriel à rdunwoody@projectrecover.ca et nous organiserons un appel avec le survivant et son représentant.

https://projectrecover.ca/wp-content/plugins/nex-forms

false

message

https://projectrecover.ca/wp-admin/admin-ajax.php

https://projectrecover.ca/fr/formulaire-dautorisation

yes

fadeIn

fadeOut

Formulaire d’Autorisation

Champs Requis *

Project Recover accorde une grande importance à votre vie privée et à votre sécurité. Dans notre processus, certains créanciers peuvent vous demander votre adresse. Pour certains survivants, ce n'est pas un problème. Pour les survivants dont la vie privée et la sécurité sont importantes, nous ne communiquerons pas votre adresse à une organisation tierce sans votre autorisation écrite.

*Avez-vous peur que votre trafiquant puisse vous localiser?

Oui

Non

*Qui remplit le formulaire?

Défenseur

Survivant

MERCI DE BIEN VOULOIR JOINDRE UNE COPIE DU RAPPORT DE CRÉDIT DE VOTRE CLIENT QUI PEUT ÊTRE OBTENU GRATUITEMENT AUX LIEN SUIVANT:

Trans Union - https://secure-ocs.transunion.ca/secureocs/home.html

*Avez-vous pu obtenir le rapport de crédit?SI VOUS N’AVEZ PAS RÉUSSI CLIQUEZ SUR LE CHAMP « NON » ET LES FORMULAIRES NÉCESSAIRES NOUS PERMETTANT D’OBTENIR VOTRE RAPPORT DE CRÉDIT APPARAITRONT

Oui

Non

*Télécharger le fichier de rapport de créditJoindre votre rapport de crédit Trans Union PDF

pdf

NOM DU SURVIVANT

*Prénom

Deuxième /autre(s) prénom(s)

*Nom de famille

Mineur/Majeur

INFORMATIONS PERSONNELLES DU SURVIVANT

*Date de naissance

*Survivor's EmailUsed to email completed documents

Please double check that the survivor's email entered above is correct.

Assurance Sociale #

Numéro de Téléphone du Domicile

Nous recommandons que les survivants ne transmettent pas leur numéro de téléphone. Le numéro qui sera donné par défaut aux créanciers et agences de recouvrement sera celui de Project Recover, qui sera contacté en conséquence.

ADRESSE DU SURVIVANT

*Adresse ligne 1Merci de bien vouloir utiliser l'adresse qui correspond à celle de votre identification.

Adresse ligne 2

*Ville

*Province

*Code Postal

*Depuis combien de temps (années)

(mois)

ADRESSE PRÉCÉDENTE DU SURVIVANT

*Adresse Ligne 1

Adresse Ligne 2

*Ville

*Province

*Code Postal

DÉFENSEUR

Project Recover requiert que les survivants soient supportés et reconnus par une Agence qui les défend. Ceci est pour assurer que les survivants ont le support nécessaire tout au long du processus. Si vous n’avez pas d’agence de défense, nous pouvons vous en référé une.

Prénom du Témoin

Nom du Témoin

Nom de L’agence de Défense

Numéro de Téléphone du Défenseur

*Courriel du DéfendeurUtilisée pour compléter les documents

Merci de vérifier que le courriel du défenseur fourni est bien valide.

DÉTAILS SUR LE SURVIVANT

*Quand la situation d’exploitation a-t’elle débuté (environ)

*Nombre de victimes exploitées par le ou les trafiquant(s) (environ)

*Quand la situation d’exploitation a-t’elle cessé (environ)

*Nombre de trafiquants impliqués

*Si en Ontario le survivant est supporté ou a été supporté par l’Unité Services aux Victimes de l’Ontario par le biais du Ministère du Procureur Général.

Programme d’aide aux Victimes et aux Témoins

Programme d’Intervention Rapide auprès des Victimes

S’il vous plait entrez votre numéro de référence du programme.(si connu – nous pouvons l’obtenir le cas échéant)

*Le rapport Trans Union ou Equifax est-il attaché?

Oui

Non

S’il vous plait entrez le numéro de référence du rapport de crédit.(Pour Trans Union le numéro de référence suit le nom du survivant en haut du rapport / Pour Equifax le « Numéro de Confirmation » se trouve en haut du rapport.)

Pour nous permettre d’obtenir le rapport de crédit nous avons besoin que vous nous transmettiez deux pièces d’identité du survivant. Quand vous remplirez les formulaires il y a une page qui liste les moyens d’identification acceptés. Si vous n’avez pas de moyen d’identification, nous pouvons tout de même vous procurer notre support.

SIGNATURES

*Date

J’ai lu la Politique de Project Recover Relative à la Protection des Renseignements Personnels

Politique de Project Recover Relative à la Protection des Renseignements Personnels

Signature du Survivant

Initiales du Survivant

Signature du Défenseur

Après avoir sélectionné le bouton "CRÉER" ci-dessous, les documents dont nous avons besoin vous seront envoyés par courriel pour que vous puissiez les examiner et les signer ou les parapher, le cas échéant.

Vous pouvez signer les documents en téléchargeant gratuitement l'application ADOBE ou DOCUSIGN sur votre ordinateur ou votre téléphone portable.

- VEUILLEZ NOTER - La plupart de ces documents donnent votre autorisation de parler aux créanciers en votre nom. Les signatures DOIVENT correspondre à la signature sur votre identification.
- Project Recover ne parlera pas à une société ou une organisation SANS vous fournir les options disponibles et APRÈS avoir reçu votre consentement écrit.

Project Recover

Formulaire d’Autorisation

Numéro de Téléphone du Domicile

Joindre Notre Liste D’envoi